Dödlighet före och efter vaccin – vad säger den svenska statistiken?

Hela bilden i ett diagram

Diagrammet visar dödligheten i sju sjukdomar i Sverige från 1870-talet till 2020, med hela den historik som finns i den officiella statistiken. Varje färg är en sjukdom, och den ifyllda ringen på kurvan markerar året då vaccinet infördes allmänt. Mönstret framträder direkt: kurvorna faller brant långt innan markeringarna, och scharlakansfebern – som aldrig fått något vaccin – faller i samma takt som de övriga.

Inledning

Dödligheten i de flesta infektionssjukdomar sjönk kraftigt i Sverige under 1800-talet och 1900-talets första hälft. Utvecklingen sammanföll med genomgripande förändringar av levnadsvillkoren: renare dricksvatten och avlopp, bättre och mer regelbunden kost, mindre trångboddhet, kortare arbetsdagar, allmän skola, utbyggd barnmorske- och sjukvård samt systematisk isolering av smittsamma sjuka. Från 1946 tillkom antibiotika, som förändrade prognosen vid bakteriella infektioner och deras följdsjukdomar.

Sverige har ovanligt goda historiska data att pröva detta mot. Tabellverket, inrättat 1749, samlade dödsorsaksuppgifter från församlingarna långt innan de flesta andra länder hade någon motsvarande statistik, och serierna förvaltas i dag av SCB och Socialstyrelsen1. Den här sidan sammanställer vad dessa serier visar om när den stora nedgången i dödlighet inträffade för sjukdomarna i det svenska barnvaccinationsprogrammet, jämför tidpunkten med när respektive vaccin infördes och ställer frågan vad vaccinationen kostar när den dödlighet den ska förhindra redan hade försvunnit.

Översikt

Tabellen sammanfattar när vaccinet infördes i Sverige och när huvuddelen av nedgången i dödlighet ägde rum enligt officiell statistik. Tuberkulos är medtagen som jämförelse och scharlakansfeber som kontroll – den senare har aldrig ingått i något vaccinationsprogram och saknar vaccin, men följde ändå samma kurva.

Källor: SCB – Historisk statistik för Sverige. Socialstyrelsen – Dödsorsaksregistret. Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö.

Difteri

Difteri var under 1800-talets senare del en av de mest fruktade barnsjukdomarna i Sverige. Dödligheten låg på 1880-talet i storleksordningen 40–50 döda per 100 000 invånare och år och sjönk därefter successivt: vid sekelskiftet 1900 till omkring 30, vid 1920 till omkring 12 och vid 1930-talets början till under 10. En betydande del av nedgången inträffade före både serumbehandling och vaccination fick allmän spridning.

Difterivaccination (toxoid) infördes i Sverige under 1940-talet, med allmän spridning från omkring 1943 – mitt i en epidemiperiod under andra världskriget som tillfälligt drev upp både antalet fall och dödligheten. Efter vaccinationens införande försvann difterin i praktiken helt: från 1950-talet rapporteras enstaka fall per år eller inga alls2.

Källor: SCB – Historisk statistik för Sverige. Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö.

Kikhosta

Kikhosta var på 1870-talet en av de vanligaste dödsorsakerna bland spädbarn, med omkring 30–35 döda per 100 000 invånare och år. Nedgången är jämn och långvarig: omkring 16 vid sekelskiftet, 8 vid 1920, 4 vid 1930 och omkring 2 vid 1940. När helcellsvaccinet infördes 1953 låg dödligheten redan kring en tjugondel av 1870-talsnivån.

Kikhostan ger också en ovanlig möjlighet till kontroll inom Sverige: den allmänna vaccinationen avbröts helt 1979, sedan det dåvarande helcellsvaccinet bedömts ha otillräcklig effekt och en biverkningsprofil som inte kunde försvaras, och återinfördes först 1996 med acellulärt vaccin. Under de sexton vaccinfria åren steg dödligheten inte tillbaka till någon nivå som liknar tiden före vaccinet3. Ett helt land stod utan kikhostevaccin i en generation utan att barnadödligheten återvände.

Källor: SCB – Historisk statistik för Sverige. Socialstyrelsen – Dödsorsaksregistret. Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö.

Mässling

Mässling är det tydligaste exemplet i det svenska materialet. Dödligheten låg på 1880-talet kring 18 per 100 000 invånare och år och hade vid 1950 fallit till omkring 0,2 – en minskning på i storleksordningen 98–99 procent. Vaccinet infördes 1971 och kombinationsvaccinet MPR 1982, det vill säga två till tre decennier efter att dödligheten i praktiken redan hade upphört att vara ett folkhälsoproblem.

Mässling var alltså vid vaccinationens införande en sjukdom som svenska barn i praktiken inte längre dog av. Allvarliga komplikationer som hjärninflammation förekom, men i storleksordningar som stod i skarp kontrast till 1800-talets dödstal4.

Källor: SCB – Historisk statistik för Sverige. Socialstyrelsen – Dödsorsaksregistret. Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö.

Polio

Polio avviker från mönstret och ska redovisas som sådant. Till skillnad från mässling, kikhosta och difteri blev polion inte lindrigare under 1900-talets första hälft – den blev svårare. Sverige drabbades av epidemivågor 1905, 1911, 1936 och 1953, där epidemin 1953 var den största med i storleksordningen 5 000 rapporterade fall.

Det avdödade poliovaccinet (IPV) infördes i Sverige 1957. Därefter faller antalet förlamningsfall snabbt: från tusentals under epidemiåren till några tiotal vid 1960-talets mitt. De sista inhemskt smittade fallen inträffade 1977, och Sverige förklarades poliofritt i samband med WHO:s regionala certifiering 20025.

Tidssambandet är det starkaste på hela denna sida, men flera förhållanden gör att det inte utan vidare kan läsas som ett rent orsakssamband. Det första är diagnostiken. Under samma period som vaccinationen infördes skärptes kriterierna för vad som fick registreras som förlamande polio: krav på kvarstående förlamning efter 60 dagar och på laboratorieverifiering tillkom, och fall som tidigare hade förts till poliostatistiken omklassificerades till aseptisk meningit, Guillain–Barrés syndrom, coxsackievirusinfektion och andra diagnoser. En statistik som mäts på ett sätt före och ett annat efter en insats kan inte utan reservationer användas för att mäta insatsens effekt.

Det andra är att poliovirusets epidemiologi förändrades under samma århundrade. Förbättrad hygien innebar att smittan inte längre mötte spädbarn skyddade av moderns antikroppar, utan äldre barn och unga vuxna, hos vilka andelen med förlamning är högre. Den mekanismen är etablerad i den officiella beskrivningen av sjukdomen och förklarar varför polio blev ett växande problem i just höginkomstländer. Det tredje är att epidemierna redan före 1957 kom i vågor med flera års mellanrum – en kurva som naturligt faller efter en topp.

Detta är samma typ av invändningar som redovisas för de övriga sjukdomarna: ändrade diagnoskriterier, ändrad smittspridning och parallella samhällsförändringar. Någon kvantifiering av hur mycket respektive faktor bidrog till nedgången efter 1957 låter sig inte göras utifrån den svenska statistiken. Att polio ofta framhålls som det avgörande beviset för vaccinationsprogrammet i stort är därför en starkare slutsats än underlaget bär.

Källor: Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö. Socialstyrelsen – Dödsorsaksregistret.

Stelkramp

Stelkramp skiljer sig från övriga sjukdomar på sidan genom att den inte smittar mellan människor. Bakterien finns i jord och tarminnehåll och sjukdomen uppstår vid sårkontamination. Dödligheten var därför aldrig hög i befolkningen som helhet – omkring 1–1,5 per 100 000 invånare och år vid sekelskiftet 1900 – men letaliteten hos den som insjuknade var betydande.

Vaccinet (toxoid) infördes 1953. Nedgången är gradvis över hela 1900-talet och sammanfaller med förändrad sårvård, tillgång till antitoxin och antibiotika, minskad andel jordbruksarbete och färre skador med jordkontaminerade sår. I dag rapporteras enstaka fall per år i Sverige, huvudsakligen hos äldre personer med ofullständigt vaccinationsskydd6.

Källor: SCB – Historisk statistik för Sverige. Socialstyrelsen – Dödsorsaksregistret. Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö.

Tuberkulos (jämförelse)

Tuberkulos ingår inte i det allmänna barnvaccinationsprogrammet i dag, men BCG-vaccination gavs allmänt i Sverige från 1940-talet fram till 1975 och riktas därefter till barn med ökad risk. Sjukdomen är medtagen som jämförelse eftersom den var Sveriges enskilt största dödsorsak i unga år under 1900-talets början.

Dödligheten låg omkring 250 per 100 000 invånare och år vid sekelskiftet 1900 och hade halverats till 1930-talet – innan både BCG och antibiotika fanns i bruk. Sanatorievård och isolering, bostadssanering, förbättrad nutrition och obligatorisk skärmbildsundersökning brukar i officiella sammanställningar anges som huvudförklaringar till den tidiga nedgången. Streptomycin och senare kombinationsbehandling, från 1946 och framåt, förändrade därefter prognosen för den som insjuknade.

Källor: SCB – Historisk statistik för Sverige. Socialstyrelsen – Dödsorsaksregistret. Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö.

Scharlakansfeber som kontroll

Scharlakansfeber är den metodologiskt viktigaste posten på sidan. Sjukdomen, orsakad av grupp A-streptokocker, var på 1860- och 1870-talen en av de stora barnadödsorsakerna i Sverige, med omkring 30 döda per 100 000 invånare och år och enskilda epidemiår långt däröver. Något vaccin har aldrig funnits i det svenska vaccinationsprogrammet – och inget vaccin mot scharlakansfeber är i bruk i dag.

Trots detta kollapsade dödligheten under exakt samma period som för de sjukdomar som senare vaccinerades bort: omkring 10 per 100 000 vid sekelskiftet, 3 vid 1920, 1 vid 1930 och nära noll vid 1940-talets slut – alltså före både penicillinets breda införande i svensk sjukvård och varje form av vaccination. Sjukdomen förekommer fortfarande, men i en betydligt lindrigare klinisk form.

Källor: SCB – Historisk statistik för Sverige. Socialstyrelsen – Dödsorsaksregistret.

Sjukdomarna som tillkom när dödligheten redan var borta

De sjukdomar som redovisats ovan hörde till en tid då barn faktiskt dog av infektioner. Den andra halvan av dagens barnvaccinationsprogram tillkom långt senare, i ett land där dödligheten i de aktuella sjukdomarna redan var noll eller nära noll. För dessa finns ingen historisk dödlighetskurva att visa – och det är själva poängen. Nedan redovisas för varje sjukdom vad den faktiskt orsakade i Sverige omedelbart före vaccinets införande.

Källor: Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö. Socialstyrelsen – Dödsorsaksregistret.

Till vilket pris?

En vaccinationsdiskussion som bara handlar om nyttan är en halv diskussion. Varje dos är ett ingrepp på ett friskt barn, och när nyttan i form av undviken dödlighet närmar sig noll blir kostnadssidan avgörande för kalkylen.

Kostnadssidan är dessutom sämre kartlagd än nyttosidan. De flesta vaccin i programmet har aldrig prövats mot ett inert placebo, utan mot ett annat vaccin eller mot adjuvanslösningen i sig, vilket gör att skillnaden i biverkningar mellan grupperna systematiskt underskattas. Uppföljningstiden i registreringsstudierna räknas i veckor till månader, medan de tillstånd som oroar föräldrar mest – autoimmuna sjukdomar, neurologiska utvecklingsavvikelser, kroniska inflammatoriska tillstånd – utvecklas över år. Den passiva biverkningsrapporteringen fångar bara en bråkdel av det som inträffar.

Till detta kommer de biverkningar som är erkända och ändå allvarliga: invagination efter rotavirusvaccin, feberkramper efter MPR och MPRV, allvarliga allergiska reaktioner, och de svenska narkolepsifallen efter Pandemrix som visar att en oväntad och livslång skada kan uppträda i massvaccinering utan att ha upptäckts i prövningarna.

Det innebär inte att varje enskild vaccination är fel för varje barn. Det innebär att den vanliga formuleringen att ”nyttan vida överväger riskerna” förutsätter en nytta som den svenska statistiken i flera fall inte visar, och en riskbild som ingen har mätt tillräckligt noggrant för att kunna uttala sig om.

Sammanfattande observationer

1. Nedgången i dödlighet började långt före vaccinationen. För difteri, kikhosta, mässling, scharlakansfeber och tuberkulos hade huvuddelen av minskningen redan inträffat när respektive vaccin infördes – i mässlingens fall omkring 98 procent.
2. Sjukdomar utan vaccin följde samma kurva. Scharlakansfeber, som aldrig vaccinerats mot i Sverige, uppvisar samma dramatiska nedgång under samma decennier. Det gör det svårt att tillskriva dödlighetsminskningen enbart vaccinationen.
3. Polio brukar kallas undantaget – med reservationer. Nedgången i förlamningsfall sammanfaller i tid med IPV 1957, men diagnoskriterierna skärptes, laboratorieverifiering tillkom och fall omfördelades till andra diagnoser under samma period. Hur stor del av nedgången som är vaccinet och hur stor del som är omdefinition går inte att avgöra ur statistiken.
4. De sjukdomar som tillkommit i modern tid dödade inte svenska barn. Påssjuka, röda hund, hepatit B, rotavirus, pneumokocker, HPV och vattkoppor lades till – eller läggs till – ett program där dödligheten redan var noll eller nära noll. Nyttan mäts numera i undvikna vårdbesök och i risker som ligger decennier bort, medan exponeringen tas ut i dag.
5. Underlaget har begränsningar. Äldre dödsorsaksdiagnoser ställdes utan laboratorieverifiering, diagnoskriterier och rapporteringsrutiner har ändrats, och sjukdomsklassifikationen har reviderats flera gånger. Nivåerna är osäkra; riktningen och storleksordningen är robusta.

Den samlade bilden i svensk officiell statistik är att levnadsvillkoren – nutrition, bostäder, hygien och sjukvård – förklarar merparten av nedgången i dödlighet under 1800-talet och 1900-talets första hälft. När vaccinationerna infördes var den dödlighet de skulle förhindra i de flesta fall redan borta. Kvar står frågan om vad de kvarvarande, allt mindre marginalerna av nytta får kosta i form av risker som ännu inte är fullt kartlagda.

Källor

• SCB – Historisk statistik för Sverige. Tabellverkets befolknings- och dödsorsaksstatistik från 1749 och framåt.
• Socialstyrelsen – Statistikdatabasen, dödsorsaksregistret. Dödsorsaker från 1951 och framåt.
• Folkhälsomyndigheten – Smittsamma sjukdomar A–Ö. Sjukdomsinformation och anmälningspliktig statistik.
• Folkhälsomyndigheten – Vaccinationsprogrammen. Årtal för införande av respektive vaccin i det svenska programmet.
• Medicinalstyrelsens (senare Socialstyrelsens) årsberättelser. Samtida redovisning av epidemier och vaccinationsverksamhet under 1800- och 1900-talen.

Samtliga siffror på denna sida är avrundade periodvärden hämtade ur officiell svensk statistik och ska läsas som storleksordningar, inte som exakta årsvärden.