Vattkoppor – skydd eller onödig vaccination?

Inledning

Folkhälsomyndigheten har föreslagit, och regeringen har beslutat, att vaccination mot vattkoppor (varicella) ska ingå i det allmänna barnvaccinationsprogrammet från 20271. Införandet omfattar också en period av ikappvaccination för barn som redan passerat den ordinarie åldern men saknar immunitet.

Beslutet innebär att en sjukdom som i Sverige under decennier hanterats som en normal, i regel mild barnsjukdom nu ska förebyggas med ett levande försvagat vaccin till praktiskt taget alla barn. Frågan som den här sidan ställer är enkel: är detta medicinskt motiverat i förhållande till den faktiska sjukdomsbördan hos friska svenska barn, eller är det ytterligare ett exempel på hur vaccinationsprogrammet expanderas utan att den långsiktiga evidensen är tillräcklig?

Hur yttrar sig sjukdomen?

Vattkoppor orsakas av varicella zoster-virus (VZV) och sprids som droppsmitta och genom kontakt med blåsinnehåll. Efter en inkubationstid på ungefär två veckor uppträder ett utslag som utvecklas från små röda prickar till vätskefyllda blåsor och därefter till skorpor. Utslagen kommer i skov, vilket gör att olika stadier finns samtidigt på huden.

Det typiska förloppet hos ett friskt barn omfattar klåda, 200–500 blåsor, lätt till måttlig feber och allmän sjukdomskänsla. Sjukdomen läker vanligen ut på fem till tio dagar. Den stora majoriteten av barn får ett milt förlopp och blir helt återställda utan behandling utöver klådstillande åtgärder.

Komplikationer förekommer, men är sällsynta hos tidigare friska barn. De som beskrivs i litteraturen är:

• sekundära bakteriella hudinfektioner, ofta efter rivsår (den vanligaste komplikationen),
• lunginflammation, betydligt vanligare hos vuxna än hos barn,
• cerebellär ataxi, som i regel går över spontant,
• encefalit, som är ovanlig men allvarlig,
• post-varicella stroke, en mycket ovanlig kärlpåverkan i hjärnan som i publicerade uppskattningar anges till storleksordningen ett fall på 15 000–26 000 vattkoppsfall hos barn.

Riskbilden är annorlunda hos personer med nedsatt immunförsvar, hos nyfödda vars mödrar insjuknar kring förlossningen och hos vuxna som inte haft sjukdomen. Dessa grupper är också de som sedan länge omfattats av riktad vaccination och behandling.

Hur gjorde man förr?

Den tidigare svenska hållningen var att vattkoppor är en barnsjukdom som barn får genomgå naturligt. Vaccinet har funnits tillgängligt på den svenska marknaden i decennier, men har använts riktat till riskgrupper, inte till hela befolkningen. Motivet var att sjukdomen hos friska barn i regel är mild och att naturlig genomgången infektion ger ett mycket robust skydd.

I praktiken innebar detta att barn smittades i förskoleåldern, när sjukdomen är som lindrigast. Vissa föräldrar arrangerade medvetet så kallade vattkoppspartyn för att barnen skulle smittas tidigt och därmed undvika att insjukna som tonåringar eller vuxna, då förloppet är svårare.

Naturlig infektion ger en immunitet som i praktiken är livslång. Den bygger på ett brett immunsvar mot ett stort antal virusantigen och underhålls dessutom genom återkommande exponering för smittade barn i omgivningen. Denna återexponering har i epidemiologisk forskning kopplats till ett bättre skydd mot bältros hos vuxna, eftersom immunförsvaret får periodiska påminnelser om viruset.

Är vaccinet nödvändigt?

Argumenten för allmän vaccination presenteras oftast i relativa termer: vaccination minskar antalet fall, antalet sjukhusinläggningar och antalet komplikationer med en viss procentandel. Relativa mått säger dock ingenting om hur stor risken är från början.

För ett friskt svenskt barn är den absoluta risken för allvarlig vattkoppssjukdom låg. Nästan alla barn genomgår sjukdomen utan annat än obehag under en vecka. Sjukhusvård förekommer, men i förhållande till hur många barn som insjuknar rör det sig om en liten andel, och de allvarligaste utfallen – encefalit och post-varicella stroke – är mycket ovanliga.

Frågan blir därmed om det är proportionerligt att ge ett levande försvagat vaccin till samtliga friska barn för att förebygga en sjukdom som i de flesta fall är lindrig. Det är en avvägning mellan en känd men låg absolut sjukdomsrisk och en känd men ofullständigt kartlagd vaccinrisk. Att den ena sidan av vågskålen mäts i detalj och den andra huvudsakligen genom frivillig rapportering gör avvägningen svår att göra rättvist.

Fungerar vaccinet?

Vaccinet fungerar i den bemärkelse som mäts i studierna: det minskar tydligt antalet fall av klinisk vattkoppssjukdom, särskilt efter två doser. Men effekten har flera begränsningar som sällan framgår av informationsmaterialet.

Hög skyddseffekt på kort sikt

Efter två doser rapporteras hög skyddseffekt mot klinisk sjukdom, och de fall som ändå uppstår beskrivs generellt som mildare, med färre blåsor och kortare förlopp.

Inte steriliserande immunitet

Vaccinet förhindrar inte infektion som sådan. Genombrottsinfektioner – vattkoppor hos vaccinerade – är dokumenterade och andelen ökar med tiden efter vaccination. En vaccinerad person med genombrottsinfektion kan också smitta vidare.

Svagare och kortare immunitet

Immunsvaret efter vaccination är svagare och avtar snabbare än immuniteten efter naturlig infektion. Det är skälet till att en andra dos infördes i flera länder efter att program med en dos visat sig otillräckliga, och det är också skälet till att frågan om ytterligare doser i vuxen ålder återkommer.

Viruset blir ändå latent

Vaccinviruset är ett levande försvagat virus. Det etablerar sig i nervsystemet på samma sätt som vildtypsvirus och kan reaktiveras senare i livet som bältros. Vaccination eliminerar alltså inte risken för bältros, utan byter ut vildtypsvirus mot vaccinstammen som latent virus.

Viruset kan inte utrotas

Eftersom både vildtypsvirus och vaccinvirus kvarstår latent i redan infekterade och vaccinerade personer, och kan reaktiveras, kan vattkoppsvaccination inte utrota viruset ur befolkningen. Målet är sjukdomskontroll, inte eliminering.

Kritik mot vaccinprövningsstudierna

Det centrala metodproblemet är detsamma som för flera andra vacciner i barnvaccinationsprogrammet: de studier som ligger till grund för godkännandet saknar en inert kontrollgrupp under lång tid.

Placebot var inte ren saltlösning

Den klassiska placebokontrollerade studien av Weibel med medarbetare (1984), som är den studie som oftast åberopas som bevis för vaccinets skyddseffekt, använde inte steril saltlösning som jämförelse. Kontrollen bestod av vaccinets bärarlösning med stabilisatorer och rester av neomycin. En kontrollgrupp som får vaccinets övriga innehållsämnen kan inte användas för att bedöma om just dessa ämnen bidrar till biverkningar.

De kommersiella formuleringarna är inte testade på samma sätt

De slutliga kommersiella formuleringarna av Varivax och Varilrix har inte utvärderats i stora, långsiktiga randomiserade studier mot en verkligt inert placebo. Senare studier har i huvudsak jämfört doser, scheman, formuleringar eller samtidig administrering med andra vacciner.

Kort uppföljning av biverkningar

Aktivt efterfrågade biverkningar följdes i huvudsak under en period på cirka 42 dagar efter vaccination. Reaktioner som uppträder senare, eller som utvecklas långsamt, fångas inte upp av en sådan design.

Långsiktig säkerhet vilar på passiv övervakning

Kunskapen om sällsynta och sena biverkningar bygger därför på spontanrapportering efter godkännandet, inte på kontrollerade studier. Passiv rapportering är känd för betydande underrapportering och kan inte skilja bakgrundsförekomst från vaccinorsakade händelser.

Varivax i databasen över vaccinprövningar · Avsnittet om placebokontrollerade studier

Kända risker och biverkningar

Enligt produktresuméerna för Varivax och Varilrix är följande reaktioner vanliga eller mycket vanliga:

• smärta, rodnad och svullnad vid injektionsstället,
• feber,
• milda vattkoppsliknande utslag, lokalt eller generaliserat,
• irritabilitet, trötthet och nedsatt aptit.

Bland mindre vanliga, sällsynta eller efter godkännandet rapporterade händelser anges bland annat:

• encefalit och meningit,
• cerebrovaskulär händelse (stroke),
• Guillain-Barrés syndrom och transversell myelit,
• ataxi och kramper, inklusive feberkramper,
• trombocytopeni,
• anafylaxi och andra överkänslighetsreaktioner,
• bältros orsakad av vaccinstammen,
• Stevens-Johnsons syndrom och erythema multiforme.

För flertalet av dessa anges i produktinformationen att frekvensen inte kan beräknas utifrån tillgängliga data, eftersom rapporterna kommer från spontanrapportering. En rapporterad tidsmässig association är inte detsamma som ett bevisat orsakssamband – men avsaknaden av en inert kontrollgrupp gör också att motsatsen inte kan visas.

Så rapporterar du en misstänkt vaccinbiverkning i Sverige

Källor

• Weibel RE m.fl. Live attenuated varicella virus vaccine: efficacy trial in healthy children. New England Journal of Medicine 1984. PubMed 6321985
• Varivax – produktresumé i Fass
• Varilrix – produktresumé i Fass
• Varivax – EPAR och produktinformation (EMA)
• CDC Pink Book, kapitlet om varicella
• Folkhälsomyndigheten om vattkoppor och vaccination
• 1177 om vattkoppor
• Danska registerstudier av stroke efter varicellainfektion hos barn. Sökning i PubMed
• Kanadensiska studier av arteriell ischemisk stroke hos barn efter varicella (VIPS-kohorten m.fl.). Sökning i PubMed

Mer på Antivaxxare.se

• Varivax i prövningsdatabasen
• ProQuad i prövningsdatabasen
• Placebokontrollerade studier på startsidan
• Tabellen Vaccin och placebokontroll
• Riskjämförelse: sjukdomsrisk mot biverkningsrisk
• TBE-vaccination
• Vaccinbiverkningar och rapportering
• Vaccin för barn – risker per vaccin
• Källor och studier
• Vanliga frågor om barnvaccin