Vaccin för barn – schema, sjukdomar och underlag

Det svenska barnvaccinationsprogrammet omfattar vaccin mot ett tiotal sjukdomar och ges från tre månaders ålder. Djupsidorna går igenom ett vaccin i taget med studiedesign, absoluta tal och – där underlaget räcker – en risk–nytta-kalkyl.

Vi arbetar efter en fast källhierarki: produktresumé före myndighetstext, myndighetstext före originalstudie, originalstudie före sammanfattning. När ett tal är härlett av oss skriver vi ut det. När underlaget saknas räknar vi inte, utan säger att vi inte vet.

Den metodfråga som återkommer överallt

Av de produkter vi hittills har granskat post för post i vår prövningsdatabas har ingen haft en helt inert placebo som kontroll i sin pivotala studie: kontrollen har varit ett annat vaccin, en adjuvansberedning eller ingen kontroll alls. Det är en observation om vårt granskade urval, inte ett belagt påstående om varje vaccin i programmet – gränsen för vad vi kan säga går vid de poster vi faktiskt har läst. Det betyder inte heller att säkerheten är okänd. En aktiv kontroll visar om ett nytt preparat är sämre än det föregående, och register- och uppföljningsstudier tillför kunskap som prövningarna aldrig hade styrka till.

Det som däremot inte går att få fram ur en sådan design är den absoluta biverkningsfrekvensen – hur ofta något inträffar jämfört med att inte injicera något alls. Biverkningar som två preparat delar försvinner i jämförelsen mellan dem. Frekvenserna i produktresuméerna gäller därför skillnaden mot den kontroll som användes, inte mot ingen injektion. Det är en metodinvändning knuten till en bestämd fråga, inte ett påstående om att vaccinen är farliga och inte ett omdöme om studiernas kvalitet i övrigt.

Den andra återkommande frågan är uppföljningstiden. Flera pivotala prövningar följde deltagarna i dagar eller veckor för säkerhetsutfall. Sällsynta eller sent debuterande händelser kan per definition inte upptäckas i ett sådant fönster – de måste fångas i register efter godkännandet, med de svagheter som observationsdata har.

Sök bland vaccinprövningar och kontrollgrupper · Kontrollgrupper och placebo

Rotavirusvaccin

Rotavirus orsakar kräkningar och diarré hos spädbarn och är den vanligaste orsaken till svår gastroenterit i småbarnsåldern. I länder med god tillgång till vård är dödsfall mycket sällsynta, men sjukhusinläggning för uttorkning är inte det. Vaccinet är levande och ges i munnen, inte som injektion.

Den kända risken är invagination, ett tillstånd där tarmen viker in i sig själv och som kräver akut vård. Det första rotavirusvaccinet, RotaShield, drogs tillbaka 1999 just av det skälet. För dagens vaccin (Rotarix och RotaTeq) kvarstår en liten förhöjd risk under de första veckorna efter första dosen. Här är alltså både nyttan och risken kvantifierbar – vilket gör rotavirus till ett av de tydligaste exemplen på att en risk–nytta-avvägning måste göras med absoluta tal, inte med ord.

Difteri, stelkramp och kikhosta (DTaP)

Det ursprungliga helcellsvaccinet mot kikhosta gav betydligt mer reaktioner än dagens acellulära variant och blev föremål för omfattande skadeståndsprocesser i USA på 1980-talet. Det var den utvecklingen som ledde fram till National Childhood Vaccine Injury Act of 1986 och det amerikanska ersättningssystemet för vaccinskador.

Dagens acellulära vaccin prövades mot det äldre helcellsvaccinet, inte mot inert placebo. Det gör att jämförelsen visar att DTaP ger färre reaktioner än DTP – men inte hur många reaktioner DTaP ger jämfört med ingen injektion alls.

Studien av Mogensen och medarbetare (2017) återkommer ofta i debatten. Den är gjord av en dansk forskargrupp men bygger på data från Guinea-Bissau och gäller helcells-DTP, inte det acellulära vaccin som används i Sverige. I det materialet hade DTP-vaccinerade barn omkring fem gånger högre total dödlighet än ovaccinerade, vilket författarna tolkar som en ospecifik effekt på immunförsvaret. Det är en naturlig experimentsituation, inte en randomiserad prövning, och resultaten går inte att överföra till svenska förhållanden. Den är ändå relevant av ett skäl: ospecifika effekter på total dödlighet mäts nästan aldrig i registreringsstudier.

DTP-vaccinets säkerhetsstudier

Polio (IPV)

Inaktiverat poliovaccin ges som injektion i Sverige, i regel som del av ett kombinationsvaccin. Det senaste inhemska poliofallet i Sverige inträffade 1977.

En vanlig invändning är att polio minskade före vaccinet tack vare sanitet och hygien. Den håller inte. Till skillnad från flera andra infektionssjukdomar minskade inte polio före vaccinationsprogrammen – de stora epidemierna inträffade tvärtom i mitten av 1900-talet, i länder med god sanitet, och nedgången sammanföll tidsmässigt med vaccinationen. Det är däremot riktigt att dödligheten i många andra sjukdomar föll kraftigt före respektive vaccin. Argumentet är alltså korrekt för vissa sjukdomar och felaktigt för polio, och det är skillnaden som är poängen.

Haemophilus influenzae typ B (Hib)

Hib-vaccinet skyddar mot invasiv Hib-sjukdom, framför allt bakteriell hjärnhinneinflammation och struplocksinflammation hos små barn. I säkerhetsdelen av prövningen för ActHIB (Sanofi) användes ett annat vaccin som jämförelse, inte en inert substans, och den aktiva säkerhetsuppföljningen var kort. Effekten på invasiv Hib-sjukdom är däremot en av de tydligaste i hela programmet när man ser till svensk registerstatistik före och efter införandet.

Hepatit B

Hepatit B sprids via blod och sexuell kontakt, och från mor till barn vid förlossning. Här behövs en precisering som ofta saknas: hepatit B ingår inte i det nationella allmänna vaccinationsprogram som regeringen beslutar om. Folkhälsomyndigheten rekommenderar vaccination av riskgrupper, framför allt barn till mödrar som bär på viruset, medan flera regioner på eget initiativ erbjuder alla spädbarn vaccinet som del av ett kombinationsvaccin. I praktiken vaccineras därför de flesta svenska spädbarn, men på regional grund och inte enligt ett nationellt programbeslut.

Engerix-B (GSK) och Recombivax HB (Merck) godkändes utan inert kontrollgrupp, med kort aktiv säkerhetsuppföljning. Bland de rapporterade misstänkta biverkningarna finns autoimmuna och demyeliniserande tillstånd samt plötslig spädbarnsdöd. En rapport är en misstanke, inte ett konstaterat samband, och flera av tillstånden har undersökts i registerstudier utan att något samband kunnat påvisas. Vår invändning gäller något annat: den ursprungliga prövningsdesignen kunde inte avgöra frågan åt något håll.

Pneumokockvaccin (PCV)

Pneumokocker orsakar allt från öroninflammation till hjärnhinneinflammation och blodförgiftning. Prevenar 13 (Pfizer) prövades mot Prevenar 7, och Vaxneuvance (MSD) mot Prevenar 13. En sådan kedja av vaccin-mot-vaccin-jämförelser visar om ett nytt preparat är sämre än det föregående, men kan inte skilja ut de biverkningar preparaten har gemensamt. En särskild fråga för pneumokockvaccin är serotypbyte: när de serotyper vaccinet täcker trängs undan kan andra ta deras plats, vilket gör att nettoeffekten måste följas i register över tid och inte kan läsas ut ur prövningen.

MPR (mässling, påssjuka, röda hund)

MPR är ett levande försvagat vaccin som ges vid 18 månaders ålder med en andra dos i 6–8-årsåldern. ProQuad (MSD), som kombinerar MPR med vattkoppor, prövades mot M-M-R II och Varivax – inte mot placebo.

Autismfrågan är den mest genomundersökta frågan i hela vaccinlitteraturen och stödet för ett samband saknas i mycket stora kohorter. Den kvarstående metodkritiken handlar inte om att sambandet är belagt, utan om att flera av de största studierna jämför olika vaccinationsscheman snarare än vaccinerade mot helt ovaccinerade. Hela genomgången med absoluta tal finns på mässlingssidan.

HPV (humant papillomvirus)

Gardasil 9 ges i årskurs 5 till både flickor och pojkar. Pojkar födda 2009 och senare omfattas sedan hösten 2020. Vaccinet prövades i huvudsak mot det äldre Gardasil och mot adjuvanshaltig kontroll, inte mot inert placebo – men den starkaste nyttoevidensen kommer inte från prövningarna utan från svenska registerstudier som följt hundratusentals kvinnor i upp till 18 år och mätt invasiv livmoderhalscancer som utfall.

De rapporterade signalerna om POTS, kroniskt smärtsyndrom och prematur ovarialinsufficiens har undersökts i nordiska registerstudier med över en miljon deltagare utan att ett samband kunnat påvisas. Konfidens­ intervallen utesluter samtidigt inte en liten riskökning, och den skillnaden mellan ”inget samband” och ”ingen påvisad risk” är hela poängen. Läs hela genomgången av Gardasil 9 med studiedesign, absolut risk–nytta, ingrediensmängder, svensk beslutshistorik och finansiering.

Sammanfattning – vad prövades mot vad?

Mönstret är genomgående: kontrollgrupperna är aktiva, uppföljningstiderna i de pivotala prövningarna är korta och den absoluta biverkningsfrekvensen är därför inte mätt. Det är ett skäl att kräva bättre studiedesign – inte i sig ett skäl att avstå. Vad som väger tyngst i det enskilda fallet beror på hur stor nyttan är i absoluta tal, och det är den räkningen djupsidorna gör. Se även vår FAQ och källor och studier.